Các triệu chứng toàn thân liên quan đến bệnh thấp khớp, chẳng hạn như sốt không rõ nguyên nhân, ban đỏ, viêm mạch, hạch to và gan lách to, có hoặc không liên quan đến các bệnh về cơ xương như viêm khớp, đau khớp và viêm cơ, cũng có thể tương ứng với các triệu chứng đầu tiên của bệnh tân sinh. Do đó, trong nhiều trường hợp, bệnh tân sinh ban đầu được chẩn đoán là bệnh thấp khớp, kéo dài thời gian trôi qua cho đến khi thiết lập được chẩn đoán chính xác, trì hoãn việc bắt đầu điều trị và làm ảnh hưởng đến tiên lượng.
Để đánh giá tỷ lệ mắc bệnh và mô tả các phát hiện về lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh, phương pháp điều trị và kết quả của trẻ em mắc bệnh ung thư ban đầu được chuyển đến phòng khám thấp khớp nhi khoa ngoại trú cấp ba.
Theo số liệu thống kê
Phân tích hồi cứu hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân được xác định trong danh sách 250 bệnh nhân mới đến Phòng khám thấp khớp nhi khoa cấp ba, Bệnh viện Trường Y Ribeirão Preto, Đại học São Paulo, từ tháng 7 năm 2013 đến tháng 7 năm 2015, có chẩn đoán cuối cùng là ung thư.
Trong số 250 bệnh nhân được thăm khám trong thời gian nghiên cứu, 5 (2%) được chẩn đoán mắc ung thư. Trong số đó, 80% có các triệu chứng toàn thân, đặc biệt là sụt cân và suy nhược, và 60% bị viêm khớp. Ban đầu, tất cả bệnh nhân đều có ít nhất một thay đổi trong công thức máu, lactate dehydrogenase tăng ở 80% và xét nghiệm tủy xương có kết luận ở 60% bệnh nhân. Sinh thiết xương và ruột là cần thiết để chẩn đoán ở 2 bệnh nhân. Bệnh viêm khớp tự phát ở trẻ em là chẩn đoán ban đầu phổ biến nhất. Chẩn đoán xác định là bệnh bạch cầu lymphoblastic cấp tính (2 bệnh nhân), bệnh bạch cầu tủy cấp tính M3, u lympho và u nguyên bào thần kinh (mỗi loại một trường hợp). Trong số 5 bệnh nhân được nghiên cứu, 3 (60%) đã thuyên giảm và 2 (40%) đã tử vong, một trong số họ đã sử dụng steroid trước đó.
Đặc điểm lâm sàng
Khoảng thời gian trôi qua giữa lúc bắt đầu xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng và chẩn đoán dao động từ 7 ngày đến 3 tháng. Giảm cân và suy nhược là những biểu hiện toàn thân được quan sát thấy nhiều nhất. Viêm khớp tự phát ở trẻ em (JIA) và bệnh bạch cầu lymphoblastic cấp tính (ALL) lần lượt là những chẩn đoán ban đầu và chẩn đoán xác định phổ biến nhất.
Các triệu chứng toàn thân và toàn thân thường gặp trong cả biểu hiện ban đầu của bệnh ác tính và bệnh thấp khớp, và điều này biến thành một nhiệm vụ khó khăn trong chẩn đoán phân biệt và dẫn đến chẩn đoán chậm trễ. 80% bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân trong biểu hiện lâm sàng ban đầu, đặc trưng bởi sốt, sụt cân và suy nhược, có thể là biểu hiện duy nhất của biểu hiện ban đầu của một số bệnh thấp khớp và khối u; triệu chứng này có thể tồn tại riêng lẻ trong một thời gian dài như một cơn sốt không xác định được nguồn gốc. Đây là một quan sát thường xuyên trong dạng toàn thân của viêm khớp tự phát ở trẻ em, bệnh lupus ban đỏ hệ thống và trong một số bệnh viêm mạch. Đặc biệt, một bệnh nhân được chẩn đoán cuối cùng là u lympho không Hodgkin tế bào T, có thể liên quan đến bộ ba triệu chứng được gọi là triệu chứng B (sụt cân không rõ lý do, đổ mồ hôi đêm và sốt), ban đầu được chẩn đoán là trường hợp viêm đa động mạch dạng nút (PAN) ở dạng toàn thân.
Các biểu hiện cơ xương liên quan đến khối u chủ yếu là đau xương lan tỏa, viêm khớp, đau khớp và đau cơ, có thể được giải thích bằng sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào xương và khớp và cũng bằng các hội chứng cận ung thư và các biến đổi miễn dịch, với các triệu chứng ở các vị trí khác với các triệu chứng của khối u nguyên phát. Các đặc điểm của cơn đau giúp đưa ra chẩn đoán chính xác. Trong các bệnh tăng sinh lympho, đau xương ban đầu được phân loại là đau từng cơn (đặc biệt là ở vùng xương), sau đó tiến triển thành đau liên tục và tốt nhất là đau về đêm. Mặt khác, trong các bệnh thấp khớp, ví dụ như viêm khớp tự phát ở trẻ em, bệnh nhân sẽ phải chịu cơn đau có cường độ từ nhẹ đến trung bình, chủ yếu xảy ra vào buổi sáng và kèm theo tình trạng cứng khớp đặc trưng.
Một số bệnh tân sinh có thể liên quan đến các vấn đề về cơ xương: Khối u nguyên phát ở xương, sụn, xơ, mô liên kết hoặc có nguồn gốc hỗn hợp với sự xâm lấn trực tiếp vào mô xương, khớp hoặc cơ; khối u xương ở đầu xương; thâm nhiễm ác tính vào tủy xương; và hội chứng cận u do khối u xa gây ra thông qua các chất trung gian gây viêm.
Các biểu hiện cơ xương của khối u có thể được giải thích bằng sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào xương và khớp và cũng bằng các hội chứng cận ung thư và các biến đổi miễn dịch, với các triệu chứng ở các vị trí khác với các triệu chứng của khối u nguyên phát.
Các triệu chứng cơ xương liên quan đến khối u cũng có thể phát sinh thứ phát do di căn xương. U nguyên bào thần kinh Ewing và u nguyên bào thần kinh (NB) là những khối u liên quan nhiều nhất đến di căn xương ở trẻ em. Hình ảnh lâm sàng của u nguyên bào thần kinh phụ thuộc vào kích thước và vị trí của khối u, cũng như sự hiện diện của di căn. Vào thời điểm chẩn đoán, khoảng 50% trẻ em mắc u nguyên bào thần kinh biểu hiện di căn ở hạch bạch huyết, gan, xương và tủy xương. Suy giảm chức năng xương và tủy xương gây ra tình trạng đau dữ dội và khó chịu. Bệnh nhân mắc u nguyên bào thần kinh, được chuyển đến bệnh viện với chẩn đoán ban đầu là bệnh viêm khớp tự phát ở trẻ và đang dùng steroid, bị u nguyên bào thần kinh di căn. Mặc dù tình trạng u nguyên bào thần kinh cùng với viêm đa khớp đã được mô tả trước đây, nhưng tần suất xảy ra mối liên quan này vẫn chưa được biết.
Ngoài các biểu hiện cơ xương được trình bày trong, khi khám sức khỏe ban đầu, một bệnh nhân bị phì đại tuyến và hai bệnh nhân bị gan to và lách to. Không thấy biểu hiện trên da.
Một số cần thiết cho chẩn đoán
Chỉ có một bệnh nhân có tổn thương ly giải đốt sống trên phim chụp X-quang thường quy. Các phát hiện khác không đặc hiệu hơn, ví dụ, các dấu hiệu gợi ý loãng xương, đột quỵ và dày màng hoạt dịch. Ở một bệnh nhân, huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) của tĩnh mạch đùi khoeo được chẩn đoán bằng siêu âm Doppler chi dưới. Chụp cắt lớp ngực được thực hiện ở 2 bệnh nhân, phát hiện gãy xương đốt sống do chèn ép và các khối mờ dạng nốt không rõ ràng ở phổi trái trong mỗi trường hợp. Cộng hưởng từ được yêu cầu ở một bệnh nhân; kết quả kiểm tra cho thấy khối u tương thích với khối u ác tính ở hông.
Chọc hút tủy xương được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân trong tháng đầu tiên của cuộc điều tra. Ba bệnh nhân biểu hiện những thay đổi về tủy phù hợp với chẩn đoán tế bào học và miễn dịch học: Bệnh bạch cầu lymphocytic cấp tính ở hai bệnh nhân, bệnh bạch cầu myeloid cấp tính ở một bệnh nhân. Nhưng ở hai bệnh nhân, không thể đưa ra chẩn đoán dựa trên tủy xương, hoặc là vì không có thay đổi, hoặc là vì nghiên cứu cho thấy sự thâm nhiễm của các tế bào tân sinh không xác định được nguyên nhân. Sau đó, sinh thiết cắt bỏ đã được thực hiện ở những bệnh nhân này, tại thời điểm đó, u lympho không Hodgkin tế bào T (sinh thiết ruột) và u nguyên bào thần kinh (sinh thiết xương) lần lượt được chẩn đoán.
Mặc dù không đặc hiệu, các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm như công thức máu và xét nghiệm viêm có thể cho thấy những thay đổi dẫn đến nhu cầu mở rộng điều tra chẩn đoán. Tốc độ lắng hồng cầu (ESR) cao khi có số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm có thể khiến bác sĩ nghi ngờ có quá trình thâm nhiễm. Tất cả bệnh nhân đều có tốc độ lắng hồng cầu tăng cao khi kiểm tra ban đầu; bốn người trong số họ có tiểu cầu bình thường và chỉ có một người biểu hiện giảm tiểu cầu. Trong các bệnh tân sinh, phát hiện thiếu máu sớm, đặc biệt là thiếu máu normocytic, là phổ biến. Trong các bệnh thấp khớp, người ta có thể thấy tình trạng thiếu máu nhẹ hơn do quá trình viêm mãn tính. Liên quan đến loạt màu trắng, phát hiện tăng lympho bào và/hoặc giảm bạch cầu và ít gặp hơn là tăng bạch cầu chiếm ưu thế ở bệnh nhân tân sinh; trong các bệnh thấp khớp, phát hiện tăng bạch cầu và tăng bạch cầu trung tính chiếm ưu thế. Giảm tiểu cầu được phát hiện khá thường xuyên trong các khối u có liên quan đến tủy xương, trong khi tăng tiểu cầu phổ biến hơn trong các bệnh thấp khớp. Tuy nhiên, số lượng máu ban đầu ở những bệnh nhân bị đau xương, ngay cả ở những bệnh nhân bị bệnh bạch cầu, có thể là bình thường. Do đó, điều cực kỳ quan trọng đối với chẩn đoán là những bệnh nhân này được theo dõi bằng số lượng máu nối tiếp.
Sự gia tăng LDH có thể hỗ trợ cho việc phân biệt chẩn đoán vì sự gia tăng nồng độ chất đánh dấu này (cao hơn 5 lần giá trị bình thường) thường liên quan đến bệnh tân sinh. Tuy nhiên, giá trị LDH bình thường không loại trừ khả năng ác tính. Tương tự như vậy, sự gia tăng axit uric huyết thanh có thể là dấu hiệu của bệnh ung thư. Theo nghiên cứu, phát hiện thấy nồng độ axit uric tăng ở 17% bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu lymphoblastic cấp tính có liên quan đến khớp và ở 30% bệnh nhân không liên quan đến khớp; ở những bệnh nhân này, LDH tăng ở 70% các trường hợp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, liều axit uric huyết thanh không được thực hiện.
Kháng thể kháng nhân dương tính không phải là dấu hiệu phù hợp để phân biệt giữa hai nhóm bệnh này vì tính không đặc hiệu của nó và cũng vì nó có thể xuất hiện trong các bệnh không phải thấp khớp, trong số đó có bệnh ác tính. Các kháng thể tự miễn khác liên quan đến bệnh thấp khớp cũng có thể có kết quả dương tính giả và âm tính giả. Do đó, điều quan trọng là phải tuân thủ đúng tiêu chuẩn chẩn đoán của từng bệnh; mặt khác, các xét nghiệm này phải được lặp lại theo các khoảng thời gian đều đặn (3 tháng) để xác nhận sự tồn tại của các kháng thể, nhằm mục đích chẩn đoán và phân loại các bệnh này. Một bệnh nhân được mô tả trong nghiên cứu có phản ứng với anticardiolipin (IgM) ở nồng độ thấp.
Có các triệu chứng như đau xương dữ dội về đêm, gan lách to, hạch to, sốt hàng ngày, sụt cân và suy nhược là những phát hiện gợi ý về tân sinh. Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, ví dụ, công thức máu toàn phần và LDH, và cụ thể hơn là đánh giá tủy xương và xét nghiệm hình ảnh, là những thủ thuật cơ bản giúp chẩn đoán sớm. Được điều trị sớm sẽ phòng được các biến chứng đáng tiếc xảy ra. Hãy quan tâm đến sức khỏe của con em mình nhiều hơn các bạn nhé.
BS. Phạm Thị Hồng Vân (Thọ Xuân Đường)
